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第74部分(1 / 2)

>,辛苦过度,触冒风雨,寝处浸湿,痹从外人。”

(2)风湿热邪:外感风热,与湿相并,或风寒湿痹,郁久化热,而致风湿热合邪,痹阻经络、关节为患。

2。内因

正气不足。

(1)劳逸不当:劳倦过度,耗伤正气,机体防御功能低下,或劳后汗出当风,或汗后用冷水淋浴,外邪乘虚入侵。

(2)体质亏虚:素体虚弱,平时缺少锻炼,或病后、产后气血不足,腠理空疏,卫外不固,外邪乘虚而人。正如《济生方·痹》所云:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”

此外,恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物,导致脾运失健,湿热痰浊内生;或跌仆外伤,损及肢体筋脉,气血经脉痹阻,亦与痹证发生有关。

在一般情况下,外因是致病的条件,内因是发病的基础,常因体虚外邪乘袭而致病。故《灵枢·五变》说:“粗理而肉不坚者,善病痹。”但在特殊情况下,如受邪过重,即使素质较强,亦可受邪致病。

二、病机

痹证病机主要为外邪侵袭肢体,经络闭阻,不通则痛。风寒湿热外邪侵袭肢节、肌肉、经络之间,以致气血运行失畅,而为痹证,症状表现为疼痛、肿胀、酸楚、麻木,或肢体活动不利。外邪侵袭机体,又可因禀赋素质不同而寒热之间每易转化。如阴虚阳盛之体,内有蓄热者,感受风寒湿邪,寒从热化或邪郁化热,而成为风湿热痹。阳虚阴盛之体,寒自内生,热从寒化,而成为风寒湿痹。

病理性质病初以邪实为主,病久邪留伤正可致虚实夹杂。因病变初起是感受风寒湿或风湿热邪,病程短,发病快,正气未伤,故以邪实为主。病若不解,风寒湿热之邪经久不去,势必伤及肝肾阴阳气血,邪未尽而正气已伤,体虚邪实而呈虚实夹杂之候。另一方面,由于风寒湿热之邪阻痹经络关节,影响气血津液的运行,或因肝肾阴阳气血不足,气血津液运行无力,可导致痰、瘀的形成。痰瘀互结者,可表现为关节肿大强直变形,功能障碍。虚实之间又常因果错杂,本虚易于感邪而致标实,反之标实又可加剧本虚,进一步损伤阴阳气血,导致痰浊瘀血不断内生,形成恶性循环,而使病情加重。病位初在肌表经络,久则深入筋骨,病及五脏。病初因邪痹肌表、经络之间,表现为肢体百节疼痛为主的五体痹见证,故以肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、重着为主症;久则深人筋骨,故以关节的疼痛、麻木僵直、骨节变形、活动障碍为主症;病变日久,病邪可由表入里,经病及脏,即可形成顽固而难愈的“五脏痹”,表现为心悸、心慌、气喘的心痹,或肢软、肌瘦无力的脾痹,腰背偻曲不能伸直或关节变形的骨痹等。正如《素问·痹论》所云:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”

痹证日久,常见三种病理变化:一是风寒湿痹或风湿热痹日久不愈,气血运行不畅,血滞而为瘀,津停而为痰,瘀血痰浊痹阻经络,可见皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症;二是病久耗伤气血阴阳,可呈现气血亏虚、肝肾不足的证候;三是痹证日久不愈,复感于邪,病邪由经络而内舍脏腑,出现脏腑痹的证候,尤以心痹较为常见。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。肢体关节、肌肉疼痛,屈伸不利,或疼痛游走不定,甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形等临床表现是痹证诊断的主要依据。

2。发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等有关。某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。

3。不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。某些痹证的发病与禀赋不足有关。

二、病证鉴别

痹证与痿证:痹证是由风、寒、湿、热之邪侵袭肌腠经络,痹阻筋脉关节而致;痿证则以邪热伤阴,五脏精血亏损,经脉肌肉失养为患。鉴别要点首先在于痛与不痛,痹证以关节疼痛为主,而痿证则为肢体痿弱不用,一般无疼痛症状;其次要观察肢体的活动障碍,痿证是无力运动,痹证是因痛而影响活动;再者,部分痿证病初即有肌肉萎缩,而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动,日久废而不用导致肌肉萎缩。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨病邪的偏盛

大凡痹痛游走不定者为行痹,属风邪盛;痛势较甚,痛有定处,遇寒加重者为痛痹,属寒邪盛;关节酸痛、重着、漫肿者为着痹,属湿邪盛;关节肿胀,肌肤掀红,灼热疼痛为热痹,属热邪盛。关节疼痛日久,肿胀局限,或见皮下结节者为痰;关节肿胀,僵硬,疼痛不移,肌肤紫暗或瘀斑者为瘀。

2。辨病性的虚实

痹证初起,多以邪实为主,有风寒湿与风湿热之不同;病久多属正虚邪实,虚中夹实。正虚者,气血、肝肾不足;邪实者,痰瘀互结,或兼风寒湿热之邪。

二、治疗原则

痹证以风、寒、湿、热、痰、瘀痹阻经络气血为基本病机,其治疗应以祛邪通络为基本原则,根据邪气的偏盛,分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀,兼以舒筋通络。久痹正虚者,应重视扶正,以益气养血、培补肝肾为法。虚实夹杂者,宜标本兼顾。

三、证治分类

1。风寒湿痹证

症状:关节肌肉疼痛、酸楚游走不定,或关节疼痛遇寒加重,得热痛缓,或关节重着,肿胀散漫,肌肤麻木不仁,关节屈伸不利,舌质淡,舌苔薄白或白腻,脉弦紧或濡缓。

证机概要:风寒湿邪留滞经络,气血闭阻不通。

治法:祛风散寒,除湿通络。

代表方:薏苡仁汤加减。本方功能温经散寒除湿,祛风通络,用于风寒湿痹关节肌肉疼痛、沉重、畏寒者。

常药用:羌活、独活、威灵仙祛风除湿;桂枝、川乌温经散寒;苍术、薏苡仁健脾燥湿;当归、川芎活血通络。

若风邪偏盛,疼痛游走者,加防风、寻骨风、秦艽;寒邪偏盛,疼痛固定,拘急冷痛者,加麻黄、细辛、制附子、制草乌;湿邪偏重,关节肿胀重着者,加防已、木瓜、

茯苓、五加皮等;痛在颈项、上,畸者,加姜黄、葛根;痛在下肢者,加牛膝、木瓜;肌肤麻木,苔腻者,重用苍术,加青风藤、路路通以祛风除湿通络。中成药可服用小活络丸。

2。风湿热痹证

症状:关节疼痛,游走不定,关节活动不利,局部灼热红肿,痛不可触,得冷则舒,可有肌肤红斑,常有发热、汗出、口渴、烦躁、溲赤,舌质红,舌苔黄或黄腻,脉滑数或浮数。

证机概要:风湿热邪壅滞经脉,气血闭阻不通。治法:清热通络,祛风除湿。

代表方:白虎加桂枝汤、宣痹汤加减。前方以清热宣痹为主,适用于风湿热痹,热象明显者;后方重在清热利湿,宣痹通络,适用于风湿热痹,关节疼痛明显者。

常用药:生石膏、知母、黄柏、连翘清热坚阴;桂枝疏风解肌通络;防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂清利湿热,通络宣痹。

若风热偏盛,关节疼痛,游走不定,加秦艽、桑枝、地龙;发热,咽痛者,加蚤休、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热,解毒利咽;湿热偏盛,关节肿胀明显,重着不利,苔黄腻,加土茯苓、萆薢、稀莶草;若皮肤有红斑者,加水牛角片、丹皮、赤芍、生地、凌霄花以清热凉血,活血化斑;口舌反复破溃,口渴明显者,加马勃、甘中黄、天花粉清热泻火生津;若邪热化火,壮热烦渴,关节红肿热痛,舌红少津者,去桂枝,加山栀、黄芩、漏芦,或选用犀角散加减。中成药可服用当归拈痛丸。

3。寒热错杂证

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